PROBLEMAS MÁS FRECUENTES
EN LOS CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
Josep Mª García Rambla

E-mail: garciarambla@eresmas.net


INTRODUCCIÓN
Los cuidados de una traqueostomía comportan con frecuencia algunos problemas que requieren que la enfermería a cargo del traqueostomizado tenga gran habilidad en la realización de los mismos y sepa actuar de manera eficaz y rápida ante las situaciones conflictivas.
En este trabajo, intentamos recopilar las soluciones que pensamos pueden ser más eficaces ante los problemas que se dan con mayor frecuencia en este tipo de pacientes.

HISTORIA DE LA TRAQUEOTOMÍA 
Al hacer revisiones históricas encontramos referencias de la traqueotomía en los tratados médicos más antiguos, como el Papiro de Eber, de los egipcios (1.500 a. de C.) y el Rig Veda, de la época hindú (1.000 a. de C.). Cuenta una leyenda, que Alejandro Magno salvó de morir asfixiado a uno de sus soldados, que había aspirado un fragmento de un hueso de carne, haciéndole una incisión en la garganta con la punta de su espada. Galeno se refiere a la traqueotomía utilizando términos como arteria, aspra o broncus para referirse a la tráquea. Fabricius de Acquapende (1537 - 1619) describe claramente el procedimiento de una traqueotomía 
Sin embargo, hasta mediados del siglo XIX, y a causa de la terrible epidemia de difteria, que asoló Europa y Estados Unidos, la traqueotomía no se puso en práctica de manera generalizada, demostrando su utilidad, e incorporándose al arsenal de las técnicas quirúrgicas de empleo regular en la Medicina moderna. 
Armand Trousseau (1801 - 1867) describe 200 traqueotomías en enfermos afectos de difteria 50 de los cuales consiguieron sobrevivir.

CAUSAS Y TÉCNICA DE LA TRAQUEOTOMÍA
Indicaciones: 
Obstrucción respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta, secundaria a edema local (infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o cuerpos extraños. 
Intubación prolongada. 
Retenciones respiratorias con aspiraciones frecuentes y neumonías de repetición. 
Reducción del espacio muerto en insuficiencia respiratoria crónica. 

Traqueotomía de urgencia
Se realiza ante una dísnea severa cuando no es posible la intubación y cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una parada cardio-respiratoria. Dado el carácter de urgencia, lo importante es tener acceso a la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilización, hemostasia o anestesia. 

Traqueotomía reglada
Indicación diferida: pacientes intubados, cirugía electiva con anestesia local o general según el caso.

Técnica quirúrgica 
Colocación del paciente en decúbito supino en hiperextensión cervical con un rodillo debajo de los hombros para la adecuada exposición de la tráquea. 
Retrasar la colocación en esta posición hasta que todo esté preparado, para evitar la reagudización de la dísnea del paciente. 
Infiltración con abbocath nº 20 de zona de incisión y después, una vez abierta la piel, en profundidad a nivel de la musculatura prelaríngea. 
Localización de las estructuras laríngeas y traqueales mediante palpación: fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales. 
Incisión horizontal en piel dos dedos por encima de la escotadura esternal, lo suficientemente amplia para permitir una exposición adecuada ( 6 cm ). 
Incisión de tejido subcutáneo y músculo cutáneo con disección superior e inferior hasta exponer los músculos esternohioideos. 
Identificación de la línea alba y de las venas yugulares anteriores. 
Sección con bisturí nº 15 del rafe medio y disección de la musculatura prelaríngea, que traccionará lateralmente el ayudante mediante dos separadores, sin desplazar la tráquea de línea media. 
Hemostasia con electrocoagulación de pequeños vasos y/o ligadura de venas yugulares anteriores. 
Localización de línea alba, línea entre la musculatura prelaríngea de cada lado. Sin lateralizarse en la disección, la hemorragia es mínima. 
Palpación de la tráquea tras disección digital: localizar el cricoides y descender hacia los primeros anillos traqueales. 
Identificación del istmo tiroideo y disección con tijera roma, sección vertical y colocación de dos pinzas de Crile de forma paralela y en situación paramediana. Ligadura transfixiante utilizando aguja curva y sutura reabsorbible tipo dexon 2/0. 
Localización del 2º y 3er anillos traqueales. 
Instilación de anestesia local. 
Se prepara un aspirador, ya que la apertura de la tráquea conlleva habitualmente expulsión de secreciones y aspiración de sangre. 
Se comprueba que el balón de la cánula que se va a utilizar funciona adecuadamente. 
Sección vertical en H de la tráquea o flap inferior suturado o no con seda 3/0 a piel, para facilitar el cambio de cánula. 
Introducción de la cánula tipo portex / shiley del nº 6 a 8 según el calibre de la luz traqueal. 
Inflado del balón de la cánula. 
Hemostasia y cierre de la herida. 

Complicaciones de la traqueotomía: 
Neumotórax. 
Mediastinitis. 
Hemorragia masiva por erosión del tronco braquiocefálico. 
Fístula traqueoesofágica. 

DIFICULTADES EN EL CAMBIO DE CÁNULA
Para proceder a un cambio de cánula, es recomendable disponer siempre de: una fuente de iluminación, un rinoscopio de pala larga, un sistema de aspiración de secreciones y por supuesto, una cánula con mandril o fiador.

Colocación de la cánula
Se introduce la nueva cánula con el mandril, sujetándola con los dedos índice y pulgar por la placa frontal, introduciendo el primer tercio de la misma con una inclinación de unos treinta grados en forma lateral, dándole después una rotación hasta conseguir la perpendicularidad con el eje traqueal, en cuyo momento, se introduce la cánula en su totalidad, sin necesidad de presionar excesivamente, de lo contrario se inicia nuevamente la maniobra.
Una vez introducida la cánula se retira el mandril y en su lugar se introduce la cánula interna.
Se coloca una gasa sujetada por una cinta delante de la cánula para proteger la penetración de cuerpos extraños y evitar que entre el aire directo a tráquea.

Cierre del traqueostoma por desplazamiento de la incisión traquea
Durante el 2º tiempo de la deglución (fase faríngea) la laringe y la tráquea se elevan por el movimiento hacia arriba y adelante del hueso hioides, debido a la contracción de los músculos extrínsecos de la laringe ( digástrico, estilohioideo, estilofaríngeo, tirohioideo y geniohioideo). 

Si después de retirar la cánula el paciente deglute saliva, la estructura traqueal se desplaza hacia arriba, por lo que es posible que no coincida la incisión de la tráquea con la de la piel, en este caso indicaremos al paciente que trague saliva; con ayuda del rinoscopio mantenemos abierta la incisión de piel y cuando aparezca la apertura traqueal introducimos el rinoscopio que nos mantendrá abierta la vía aérea, permitiéndonos colocar la cánula. 

Tope por cartílago traqueal
Al realizar una traqueotomía generalmente se practica una incisión vertical en H de la tráquea, en ocasiones pude ocurrir que la punta del anillo cartilaginoso se protusione o proyecte hacia delante al retirar la cánula para cambiarla. Cuando intentamos colocar la cánula de nuevo, el borde posterior de la misma o el balón en caso de llevarlo, chocan con el cartílago impidiendo la penetración de la cánula.
En este caso intentaremos colocar la cánula rotándola hacia el lado donde se protusiona el cartílago a fin de sortear el obstáculo, si continuamos encontrándonos con el stop, utilizaremos un rinoscopio de pala larga con el fin de separar el cartílago; introduciremos luego la cánula entre las palas del rinoscopio.

Cierre del traqueostoma por decanulación accidental
La salida o expulsión fortuita de la cánula se produce casi siempre por una fijación inadecuada o por manipulación de la misma por el paciente.
Para prevenir esta complicación, es importante sujetar firmemente la cánula al cuello con una cinta o venda de gasa y mantener vigilancia continua en los pacientes agitados o semiconcientes. Este hecho ocurre más raramente a partir del 8º día después de la intervención ya que en este momento está tunelizado el trayecto traqueocutáneo.
Los intentos para colocar de nuevo la cánula pueden producir una falsa vía, quedando obstruido el tracto respiratorio. 
Ante una decanulación accidental es recomendable:
1º.- Actuar con rapidez. 
2º.- Recolocar la cánula con ayuda de un mandril o fiador. 
3º.- Si se ha cerrado la incisión traqueal, abrirla con la ayuda de un rinoscopio 
de pala larga.

Cuello obeso, dificultad en llegar a la tráquea
Los cambios de cánula en pacientes obesos, pueden resultar difíciles, puesto que el espacio que existe entre la incisión de piel y la tráquea puede ser considerable, hasta el punto, que las cánulas de medidas convencionales tienen una longitud insuficiente para llegar a la tráquea. Siendo además, dificultoso deslizar la cánula por el llamado túnel traqueal, que se encuentra alargado por el volumen de las estructuras pretraqueales, (tejido subcutáneo, panículo adiposo, músculo cutáneo, músculos pretraqueales )
En este caso es recomendable:
1º.- Disponer de una cánula con la longitud suficiente para llegar al interior de la estructura traqueal.
2º.- Visualizar el orificio traqueal mediante una buena iluminación.
3º.- Introducir una sonda de nélaton por el traqueostoma hasta llegar a la luz traqueal, colocaremos la cánula deslizando la sonda por su interior, sirviéndonos de guía y evitando a la vez la creación de una falsa vía.

CONTROL DE LA PRESIÓN DEL BALÓN EN CÁNULAS DE SILICONA
El calibre de la cánula será el mayor posible que admita la luz traqueal, permitiéndose así, la mejor distribución de la presión del manguito sobre la pared traqueal y parece ser, que disminuye la incidencia de complicaciones.

Control con manómetro
Existen manómetros para la medición de la presión del balón, su utilización dependerá de las instrucciones de cada fabricante, pero es importante recordar que la presión de un balón de baja presión de una cánula, no debe exceder de 10 mm de Hg o de 25 cm. de agua, puesto que se considera que es la presión suficiente para sellar la tráquea y a su vez no produce lesiones por hiperpresión.

Control con esfigmomanómetro (columna de mercurio)
Si no disponemos de un manómetro para medir la presión del balón, ésta puede determinarse con la ayuda de un esfigmomanómetro, una jeringuilla y una llave de tres pasos.
Conectaremos un extremo de la llave a la válvula Leer del balón, en el otro extremo la jeringuilla y en el paso restante el tubo del esfigmomanómetro. Inyectaremos aire hasta que el manómetro nos marque una presión de 10 mm de Hg. En ningún caso esta presión debe ser superior a los 15 mm de Hg, para evitar una isquemia de la mucosa traqueal que comportaría lesiones importantes de la misma.

Problemas de hiperpresión (lesión traqueal)
La hiperpresión del balón puede producir una isquemia de la mucosa traqueal dando lugar a la aparición de úlceras por presión, pudiéndose llegar a la necrosis de dicha mucosa. Siempre que sea posible, es recomendable deshinchar el balón 5 minutos cada 2 horas aproximadamente.

Hipopresión (aspiración de secreciones)
Cuando la presión del balón es insuficiente, se aspiran las secreciones pudiendo producirse una neumonía. Para detectar una fuga alrededor del balón, colocamos un fonendoscopio sobre el cuello del paciente, a un lado de la tráquea y auscultamos la posible presencia de burbujeo, que nos indicará el paso de aire por la parte externa de la cánula.

FORMACIÓN DE UN TAPÓN MUCOSO Y SU PROFILAXIS
Cuando se realiza una traqueotomía, se elimina el paso del aire por la nariz, lo que supone la anulación de las funciones de humidificación, calentamiento y filtrado del aire que respiramos y que son de una importancia considerable para el intercambio de gases a nivel alveolar, así como para una correcta producción de moco traqueal. 
Además, todo ello conlleva una inhibición de los cilios vibrátiles de la mucosa traqueal, responsable del acúmulo de secreciones, que por otra parte se secan con facilidad, contribuyendo a la formación de cilindros y acúmulos de moco.
Todo ello desencadena una mayor producción de mucosidad más densa y adherente que da lugar a la formación del tapón mucoso, pudiendo desencadenar un estímulo del reflejo tusígeno, dando lugar a accesos de tos, a veces de manera violenta y continuada.
Estos trastornos son por lo general transitorios y su duración depende de la adopción de determinados cuidados o medidas para aumentar la fluidez del moco, y de la rapidez con que se instaure el proceso de adaptación, que está condicionado por factores individuales de cada traqueostomizado.

PROFILAXIS

Hidratación del paciente
El mejor fluidificante de las secreciones bronquiales será el mantenimiento de una adecuada hidratación del paciente, puesto que una mucosidad pobre en agua es difícil de expectorar y forma taponamientos.
Para ello, el paciente debería tomar de 2 a 3 litros de líquidos día ya sea por vía oral, intravenosa o por sonda nasogástrica. Hay que tener en cuenta que en ciertos pacientes, no es recomendable un aporte excesivo de líquidos, como es el caso de:
Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, ictus o traumatismos craneales que pueden presentar un aumento de la presión intracraneal. 
Humidificación del medio ambiente
Una humedad adecuada del medio ambiente es de gran importancia, ya que la calefacción en invierno y los acondicionadores en verano, resecan el aire y descompensan el grado de humedad. Si a ésto le añadimos la eliminación de las funciones fisiológicas de la nariz, puesto que el paciente respira directamente por tráquea, estamos favoreciendo la aparición de tapones mucosos. 
Para compensar estos efectos, utilizaremos humidificadores de medio ambiente, existen diferentes tipos: los más comunes son los que proporcionan una emisión contínua de vapor de agua. Pero son más eficaces y menos molestos los nebulizadores ultrasónicos que actúan micronizando el agua y generando vapor frío.
Durante el período postoperatorio inmediato, se utilizan generalmente aerosoles.
Con la humidificación se mantienen las secreciones del paciente fluidas, pudiendo movilizarse con facilidad, evitándose así su acúmulo. 

Fisioterapia respiratoria
Es útil para obtener una movilización del moco traqueobronquial, por medio de drenaje postural, percusiones y vibraciones, ejercicios respiratorios, maniobras expectorantes (tos). También es importante, que el paciente cambie de posición frecuentemente en la cama, así como indicarle que respire profundamente para evitar complicaciones pulmonares. Dependiendo del nivel de actividad del paciente, resulta conveniente que camine durante 5 minutos cada hora.

Tratamiento con mucolíticos
Fármacos que disminuyen la hiperviscosidad de las secreciones, mejoran la actividad ciliar y regulan la secreción de mucosidad. Según su acción mucocinética, pueden clasificarse como:
Mucolíticos, mucorreguladores y secretomotores.

EXTRACCIÓN DEL TAPÓN MUCOSO
En el postquirúrgico, suele haber abundantes secreciones traqueobronquiales que el paciente podrá expulsarlas por sí sólo por medio de la tos. Si la densidad y viscosidad del moco es muy elevada y es incapaz de expectorar, le ayudaremos por medio de aspiraciones traqueales.
En ocasiones el acúmulo de moco, junto con los micro sangrados de la mucosa consecuentes a las aspiraciones reiteradas, llega a formar un tapón mucoso que obstruye la luz traqueal.
Aparece distrés respiratorio acompañado de un silbido característico con la respiración y se observa un mínimo flujo de aire.
Ante esta situación, instilaremos directamente en tráquea 2 ml de suero fisiológico, que estimula el reflejo tusígeno a la vez que ayuda a despegar y fluidificar el tapón mucoso. Si el tapón no se expulsa por medio de la tos, retiraremos la cánula, teniendo a mano un rinoscopio de pala larga para evitar un posible cierre del traqueostoma. Si el tapón no ha salido con la cánula externa, utilizaremos una fuente de luz para examinar dentro del estoma traqueal. Si se visualiza el tapón de moco cerca del estoma, intentaremos extraerlo cuidadosamente con unas pinzas, evitando lesionar la mucosa traqueal. Repetiremos el procedimiento de instilar suero fisiológico y si a pesar de ello no se expulsa el tapón, recurriremos a la aspiración traqueal.


Aspiración traqueal
Las aspiraciones no deben realizarse en forma sistemática, sólo cuando sea necesario, evitándose así la aparición de efectos secundarios y molestias innecesarias para el paciente. 
Es conveniente explicar este procedimiento antes de su realización, ya que la aspiración puede tener un efecto aterrador para el traqueostomizado, a causa de las molestias que implica. Una explicación clara, le dará confianza y disminuirá los temores al comprender su utilidad.
Las aspiraciones serán profundas (15 a 20 ctm.), con una duración inferior a 15 segundos y una fuerza de succión máxima de 110 mm Hg
La sonda de aspiración debe ser de un diámetro inferior a la mitad del diámetro de la cánula. Se tendrá especial cuidado al aspirar a aquellos pacientes cuya patología comporta un riesgo: Asmáticos agudos, varices esofágicas, infarto de miocardio, epistaxis.

Efectos secundarios de una aspiración traqueal
La aspiración es muy beneficiosa en el cuidado de los traqueostomizados, pero no está exenta de riesgos importantes. Por esta razón, no debe aspirarse al paciente innecesariamente, si éste puede expectorar dejaremos que realice por sí sólo la limpieza de las vías aéreas. 
Las complicaciones más usuales son:

Traqueítis
Las aspiraciones frecuentes irritan la mucosa traqueal, pudiendo llegar a producir lesiones y sangrado de la misma. Si el paciente desarrolla una traqueítis no lo aspiraremos más allá de la cánula, a menos que sea absolutamente necesario (como es el caso de una obstrucción de la vía aérea). Humidificar la vía aérea instilando suero fisiológico, estimula el reflejo tusígeno y el desplazamiento ascendente de las secreciones a lo largo de la tráquea.

Hipoxia 
Se produce al impedir la llegada de aire a los alveolos pulmonares por aspiración del aire traqueal juntamente con las secreciones. Por lo que en ocasiones puede ser necesario preoxigenar al paciente (5 a 6 aspiraciones con oxígeno al 100%) Como medida adicional para disminuir la hipoxia aspiraremos rápidamente (10 segundos)

Arritmias e hipotensión
La hipoxia miocárdica más la estimulación del nervio vago cuyos receptores tapizan el árbol traqueal, puede provocar arritmias y bradicardia y favorecer la hipotensión. 

Atelectasias 
La alta presión negativa durante la aspiración puede provocar colapso alveolar. Para evitarlo, el diámetro de la sonda de aspiración nunca debe ser superior a la mitad del diámetro de la cánula. 
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA TRAQUEOTOMÍA
La higiene y la atención a los traqueostomizados parecen vitales para prevenir la mayor parte de los problemas que puedan presentarse.
Todos los autores coinciden, y de forma especial, en remarcar con insistencia la importancia de los cuidados de rutina o habituales en los traqueostomizados.
También nos recomiendan comprobar sistemáticamente una serie de puntos, al realizar estas maniobras diarias, como serían: la colocación correcta de la cánula, su correcta permeabilidad, la indemnidad del manguito, el estado del estoma, los posibles sangrados, el enfisema subcutáneo...

HEMORRAGIA
Se considera que el sangrado no debiera aparecer una vez transcurridas las 6 primeras horas del postoperatorio. 
Actuación
En el caso de que éste aparezca, y especialmente si es importante, se aconsejan las maniobras de taponamiento y compresión de la zona, siempre preferentemente por el mismo cirujano que efectuó la intervención.
- Colocaremos una cánula con balón si no la lleva y lo hincharemos, aspiración.
- Valorar la cantidad de sangrado.
- Si el punto de sangrado es visible, presionar sobre el mismo.
- Tranquilizar al paciente.
Es de interés el estudio de posibles alteraciones de la coagulación. 

Prevención
- No forzar la introducción de la cánula.
- No tirar de las gasas pegadas a la incisión traqueal

INFECCIÓN DEL ESTOMA
Definimos ésta como celulitis o exudado purulento del estoma. Es una de las complicaciones más frecuentes, existen estadísticas que muestran porcentajes de un 18% de infecciones del traqueostoma en traqueostomizados.
Se identifica por: Drenaje purulento de olor fétido alrededor del traqueostoma, puede haber febrícula, dolor local, malestar general, leucocitosis etc.
Actuación
- Colocaremos una cánula con balón hinchado para evitar la aspiración de secreciones.
- Limpieza frecuente de la herida quirúrgica con solución antiséptica.
- Cambio frecuente de las gasas.
- Cultivo de las secreciones.

Prevención
Mantener la herida quirúrgica seca y aséptica, utilizar técnicas estrictamente estériles para cualquier manipulación.

ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Producido por la fuga del aire desde la tráquea hacia los tejidos blandos adyacentes.
Las causas más frecuentes suelen ser: Una incisión traqueal demasiado grande, una obstrucción que dificulte la salida de aire a través de la cánula, una cánula mal colocada o la rotura de un punto de sutura.
Se identifica por la aparición de un edema, localizado alrededor de la incisión traqueal que puede extenderse por el cuello y cara, se caracteriza por la presencia de crepitación a la presión, tomando un aspecto más impresionante que grave. Si el enfisema llega a mediastino, puede llegar a ser grave e incluso mortal.
Suele presentarse en las traqueotomías, en rara ocasión se da en laringectomías totales.
Actuación
- Colocaremos una cánula con balón hinchado para evitar la contínua difusión de aire a través del tejido subcutáneo
- Realizar presiones con deslizamiento, en dirección al traqueostoma sobre la zona crepitante para facilitar la eliminación del aire.
Prevención
Para evitar la formación de enfisemas subcutáneos: Utilizaremos siempre cánulas del tamaño adecuado y mantendremos limpia y permeable la cánula interna.

COLOCACIÓN INCORRECTA DE LA CÁNULA
En todos los casos, identificaremos la colocación incorrecta de la cánula por:
- Dificultad al introducirla
- El paciente respira mal y puede hablar con la cánula destapada.
- Dolor por creación de una falsa vía, o lesión de los tejidos al forzar la canulación.
Prevención
Ante cualquiera de estos síntomas la actuación más adecuada es:
- Visualizar bien el orificio traqueal con buena iluminación antes de introducir la cánula.
- Usar un rinoscopio si se precisa para ayudar a recanular.
- No forzar la entrada de la cánula.
- Sujetar bien la cánula al cuello.
- Comprobar si el paciente es capaz de hablar con la cánula destapada.
- Fijar con firmeza la cánula al cuello.


Bibliografía: 

· Historia de la cirugía. Knut Haegerr. Editorial Raices Gothenburg. Suecia, 1988 
· Traqueotomía en intubación. En Otorrinolaringología. Abelló, P. y Traserra, J. Ediciones Doyma, 1992: (100), 524-531. 
· Traqueotomía. En Otorrinolaringología. Boenninghaus, H.G. Traducción de la 9ª edición de Hals Nasen-Ohrenheilkunde für Medizinstudenten. Ediciones Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, 1995: 381-383 
· Cirugía del cáncer de laringe y estructuras anexas. Silver, C.E. Ediciones Toray, 1985: 84-89. 
· Laws-Chapman et al. Care of Patients with Tracheostomy Tubes. St Georges Healthcare NHS Trust 1997
· Law et al. Long-term outcome after percutaneous dilational tracheostorny. Anaesthesia; 1997; 52: 51-56
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· Ashworth. Suction Therapy in the Critically 111 Patient British Journal of Nursing, 1992; Vol 1, No 10: 485-9.
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· Alteraciones morfológicas del tejido traqueal e influencia de la intubación y ventilación mecánica. Consol Truchero, 1991
· Otorrinolaringología. Water Becker, Hans Heinz, Carl Rudolf. Ediciones Doyma S.A. 1997

Josep Mª García Rambla