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Ricardo del Baño Llorca E-mail: ricardobl08@enfermundi.com |
LA EPISTAXIS
Definición:
"Epistaxis es toda hemorragia que se origina en el interior de las fosas nasales"
El término
"EPISTAXIS" procede del griego y significa "fluir gota a
gota", y de entre todas las urgencias importantes atendidas con más
frecuencia en los Servicios de Urgencias es, sin duda, la más numerosa.
Generalmente, se trata de un
accidente banal e inocuo, sin embargo en demasiadas ocasiones será una
epistaxis la que ponga en evidencia algún otro proceso más grave que, incluso
puede llegar a poner en peligro la vida del paciente si no recibe un tratamiento
debidamente rápido y eficaz.
Diagnóstico:
Habitualmente el diagnóstico
de la epistaxis queda establecido por las indicaciones del mismo paciente, sin
embargo es necesario localizar el punto sangrante y, si es posible, averiguar la
causa basal desencadenante. Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial
con una hemoptisis o una hematemesis que por cualquier motivo fluya por las
fosas nasales. Para proceder a la exploración es imprescindible limpiar las
fosas nasales a fin de facilitar la localización del punto sangrante.
La limpieza se puede
realizar por medio de aspirado, por irrigación de suero fisiológico en cada
fosa o haciendo que el paciente se suene la nariz para que no queden coágulos
que impidan la visión de la fosa a explorar. Si se extrae el coágulo situado
sobre el punto sangrante puede ceder la hemorragia de forma espontánea, pues
con frecuencia, éste inhibe los mecanismos de hemostasia espontánea del
organismo.
En principio, la mayor o
menor gravedad de una epistaxis vendrá dada por la mayor o menor cantidad de
sangre perdida y por su localización, en principio cuanto más baja y anterior
sea, más benigna debe considerarse.
Localización:
Los focos principales de las
hemorragias nasales son:
Las Zonas Bajas, o zonas de "Kiesselbach"
(Manchas Vasculares), situadas a ambos lados del tabique nasal y en su
parte anterior baja. Se corresponde cada una de estas con una serie de
anastomosis visibles fácilmente por rinoscopia simple, en
forma de una mancha más rojiza o de “Araña Vascular”.
Estas zonas están irrigadas por ramas terminales de las arterias esfenopalatina
etmoidal anterior, palatina descendente y facial.
Las Zonas Superiores,
normalmente se trata de hemorragias procedentes de las ramas medias y altas de
las arterias etmoidales.
Las Zonas Posteriores, las
hemorragias proceden casi siempre de las ramas superiores de la arteria
esfenopalatina.
Cada hemorragia nasal tiene
sus peculiaridades y, tanto su intensidad y frecuencia, como la forma de
cohibirlas dependerá de la zona en que se presente y de su etiopatogénia.
Epistaxis de causa local:
Existen algunas
circunstancias externas coadyuvantes de las epistaxis:
Rascarse y arrancarse las
secreciones nasales secas, y en especial las situadas en las zonas de
Kiesselbach.
Estar en ambientes
excesivamente contaminados (fábricas, lugares con humo, etc.) o secos
(calefacción, aire acondicionado, etc.) originan pequeñas grietas secas en la
mucosa nasal que sangran con bastante facilidad.
La extrema delgadez de la
mucosa adherida al pericondrio septal dificulta el proceso de repleción y
distensión de los vasos nasales con los cambios de temperatura, aumentando el
riesgo de hemorragia.
En casi todas las fracturas
nasales se originan epistaxis que suelen cesar cuando se reduce la fractura y se
taponan debidamente las fosas nasales.
Algunas circunstancias especiales en las que la mucosa
nasal está inflamada y/o con permeabilidad aumentada (rinitis inespecíficas,
gripe, perforación del tabique, fiebre del heno, etc.) pueden ocasionar
epistaxis cuando el afectado se suena con fuerza, estornuda, etc.
En los procesos postquirúrgicos
de ámbito rinosinusal (sinusectomías, septoplastias, etc.) se impone la
colocación de un taponamiento nasal preventivo, dada la elevada probabilidad de
que se presente alguna epistaxis.
Las tumoraciones
rinosinusales (benignas o malignas) pueden ocasionar epistaxis, más o menos
abundantes. En este apartado es interesante hacer mención del tumor benigno del
cavum nasofaríngeo denominado "Angiofibroma Juvenil", que afecta a
pacientes en edad adolescente y suele ser diagnosticado a causa de las numerosas
epistaxis recidivantes.
Los cuerpos extraños en las
fosas nasales (rinolitos) pueden originar alguna epistaxis por roce o por presión,
normalmente de carácter leve.
Las fracturas de base de cráneo
pueden originar epistaxis que son difícilmente localizables si la línea de
fractura interesa los senos paranasales o la lámina cribosa etmoidal.
En líneas generales, con
una exploración cuidadosa de las fosas nasales por medio de rinoscopia anterior
y posterior, una radiología de senos paranasales, una analítica y una
detallada y eficaz historia clínica, se podrá determinar la mayor o menor
gravedad y la focalidad de la epistaxis en la mayoría de los casos.
Entre otras causas locales,
existen algunas anatómicas y fisiológicas que pueden orientarnos sobre su
existencia, por ejemplo, la delgadez de la mucosa de las fosas nasales, la
existencia de una enorme y frágil vascularización en esa zona, el hecho de que
la nariz esté más expuesta a traumatismos que otras zonas debido a su
prominencia o las acciones que sobre la mucosa nasal, pueden ejercer polución,
temperatura, presión atmosférica, etc.
Epistaxis de causa general:
Es fácil encontrar muchas
enfermedades que, en mayor o menor medida se pueden presentar a través de
una epistaxis u originarla.
Varias clasificaciones etiológicas
se utilizan para determinar la tipología de las epistaxis.
Aquí, por utilidad y
simplicidad se ha convenido basarse en la "Clasificación de Kindler".
A) EPISTAXIS POR
ENFERMEDADES INFECCIOSAS FEBRILES.
B) EPISTAXIS POR
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y RENALES.
C) EPISTAXIS POR DIATESIS
HEMORRAGICAS.
D) EPISTAXIS POR LA
ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER.
A)
EPISTAXIS POR ENFERMEDADES INFECCIOSAS FEBRILES:
Bastantes infecciones agudas
(fiebre tifoidea, sarampión, escarlatina, gripe, etc.) se asocian con
frecuencia a epistaxis, especialmente durante los primeros días de su evolución.
Las epistaxis se suelen presentar en cornetes hiperhémicos y en mucosa
desecada. Son generalmente, hemorragias de sangre venosa (oscura) y localización
anterior, de fácil diagnóstico y con una evolución rápida y favorable.
B)
EPISTAXIS POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y RENALES:
Las personas afectas de hipertensión arterial, arteriosclerosis, cardiopatías, nefritis y aquellas que trabajan en condiciones extremas de presión y/o temperatura ambiental que pueden originar patologías de esa índole (alpinistas, submarinistas, aviadores, o trabajadores de cámaras hiperbáricas) pueden presentar frecuentes episodios de epistaxis, que generalmente se presentan más habitualmente en personas mayores y con frecuencia, precedidas de vértigos y/o cefaleas, suelen comenzar casi siempre por la noche o primera hora de la mañana, sin que haya precedido algún esfuerzo o alguna causa valorable. Habitualmente suelen localizarse en la parte superior o anterior de las fosas nasales. Con frecuentes recidivas y difícil tratamiento, son hemorragias arteriales (color rojo vivo). En cavum se suele formar un coágulo colgante de un tamaño considerable, por debajo del cual continúa la hemorragia.
Este tipo de epistaxis
obliga con frecuencia a dejar colocado el taponamiento más días que en los
casos referidos en el grupo anterior.
Dentro de este grupo, las
causas basales más frecuentes que se presentan conjuntamente a las epistaxis,
son las hipertensiones arteriales. Con frecuencia se trata de pacientes que
desconocen su afectación o que, aún conociéndola no se la tratan asiduamente
y no se realizan controles periódicos de su tensión arterial. Las epistaxis
debidas a hipertensión arterial representan aproximadamente entre el 40% y 45%
de todas las originadas por una de causa general.
C)
EPISTAXIS POR DIATESIS HEMORRAGICA:
Las personas diagnosticadas
de hemofilia, púrpura, trombopatías, leucemias, etc., o que están siguiendo
un tratamiento con anticoagulantes, las mujeres que padecen trastornos
menstruales con hemorragias vicariantes, las personas sometidas a radiaciones
ultravioleta excesivas, las víctimas de intoxicaciones y personas con déficits
vitamínicos suelen presentar frecuentes epistaxis difusas en sábana.
Normalmente son de origen capilar y, con difícil tratamiento si no es
diagnosticada la patología de base y tratada esta al mismo tiempo que la
epistaxis. La convalecencia por causa de este tipo de epistaxis suele ser más
prolongada de lo habitual y requiere un reposo, prácticamente absoluto durante
varios días.
D)
EPISTAXIS POR LA ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER:
Es una enfermedad
hereditaria, agresiva y caracterizada por la aparición de numerosos pequeños
angiomas en piel, en mucosas e incluso en determinados órganos internos. Su
primera manifestación suele ser la epistaxis, su característica más
diferencial es casi siempre la frecuente presencia de recidivas, especialmente
en los cambios estacionales, que superan a los propios de cualquier otro tipo de
epistaxis.
Ocasionalmente se hace
necesaria la transfusión de sangre (concentrados de hematíes o sangre total)
debido a la anemia originada por las hemorragias. Por medio de la rinoscopia
anterior se aprecian en la mucosa nasal gran cantidad de arañas vasculares. Por
fortuna no es una enfermedad muy extendida, pues su evolución clínica no suele
ser favorable, a medio y largo plazo.
Su tratamiento más específico
es el quirúrgico, a partir del momento en que los taponamientos y transfusiones
ocasionales no son eficaces.
TRATAMIENTO
(Generalidades):
Toda epistaxis debe
ser contenida a la mayor brevedad posible y deberá establecerse el debido diagnóstico
etiológico a fin de tratar en forma conjunta, la epistaxis y la causa
desencadenante, si la hubiera, y evitar de esa forma su recidiva.
Algunos autores consideran
en la actualidad que no es válido pensar en que la hemorragia nasal actúe como
una "válvula de seguridad" a fin de evitar hemorragias de mayor
entidad, (hemorragias cerebrales, etc.) pero sin embargo tampoco conviene
descartar totalmente esa posibilidad en determinados pacientes.
Aproximadamente el 30% de
las epistaxis tienen una base patológica de índole local, el 70% restante se
corresponde con las epistaxis que tienen una base patológica de carácter
general. La práctica nos demuestra que cualquier epistaxis tratada con un
taponamiento nasal y tratando simultáneamente la causa motivante o enfermedad
de base, evoluciona de forma más rápida que aquellas que son únicamente
taponadas o cauterizadas. También, esa misma práctica demuestra que en
ocasiones, instaurándose el tratamiento farmacológico adecuado a la problemática
basal puede evitarse al paciente el trauma del taponamiento.
Partiendo también de bases
prácticas, se demuestra que en épocas de cambios climáticos más rápidos o
bruscos de lo habitual y especialmente en primavera y otoño, aumenta el índice
de pacientes con epistaxis que deben ser atendidos en los Servicios de Urgencia
de Otorrinolaringología. De los casos atendidos y que fueron ingresados, se ha
podido establecer una estadística de los años 1989 a 1998. (Para más
información consultar con el autor)
Las técnicas terapéuticas
que suelen aplicarse en el tratamiento de la epistaxis son cuatro:
1)
La compresión:
Se practica colocando un
algodón empapado en agua oxigenada en el vestíbulo nasal sangrante, este debe
ser del mayor tamaño posible y presionando con los dedos en forma de pinza
sobre la pared exterior del vestíbulo nasal durante unos minutos, con lo que
suele ceder la hemorragia a los pocos minutos.
Es un método sencillo y casero con el que suelen ceder la mayoría de
las epistaxis.
En el medio hospitalario no
se suele practicar, ya que casi todas las epistaxis que llegan a un Servicio de
Urgencias han sido tratadas previamente por este sencillo sistema.
Otro método de compresión
consiste en colocar un algodón o pañuelo debajo del labio superior, de forma
que presione y comprima la rama arterial facial que forma parte de la Mancha
Vascular. Tampoco este segundo método es utilizado en el medio hospitalario.
Un alto número de epistaxis
que se localizan en la Mancha Vascular y no presentan una patología basal
importante, ceden con la aplicación de estos dos sencillos métodos en pocos
minutos y por este motivo no suelen llegar al medio hospitalario.
2)
La cauterización:
La cauterización de un
punto sangrante puede realizarse por medios químicos o eléctricos.
La cauterización química más
utilizada es la aplicación de toques de nitrato de plata en el punto sangrante.
En determinados casos presenta el inconveniente de “quemar” también zonas
anexas al punto cauterizado, a causa de la disolución del nitrato en la mucosa
cercana al punto sangrante. El ácido tricloroacético y el ácido crómico
también se utilizan pero con menos frecuencia.
La cauterización eléctrica
se realiza por galvanocauterio y diatermocoagulación, con una técnica similar
a la de la coagulación química. Aunque no es conveniente la cauterización
durante las fases agudas de una epistaxis, es útil especialmente la cauterización
química para evitar recidivas en determinados casos de varices en la Mancha
Vascular del septum. Los procedimientos eléctricos son más traumáticos e
incluso pueden llegar a ocasionar perforación del tabique nasal. Al cauterizar
se produce necrosis de la zona por coagulación y esta origina una trombosis de
los vasos afectados en ese lugar, quedando una cicatriz escasamente
vascularizada.
En niños es todavía más
contraproducente la utilización de estos métodos, puesto que al notarse la
costra interna, con excesiva frecuencia se la arrancarán con la uña, ocasionándose
otra nueva hemorragia secundaria, más difícil de controlar que la primaria.
3)
El taponamiento de las fosas nasales:
Se realizan dos tipos de
taponamiento, el anterior y el posterior, sin embargo, la realización de un
taponamiento anterior no anula la posible colocación de otro posterior
si fuera necesario.
Las técnicas más
utilizadas para la realización de los taponamientos son:
El taponamiento anterior:
Este es uno de los métodos
más utilizado en el medio hospitalario en la actualidad está indicado, en
especial para el tratamiento de epistaxis anteriores.
No existen normas fijas para
esta técnica en la que se utiliza una gasa estéril orillada (bordeada) de 1 a
2 cm. de ancho.
La gasa se puede impregnar
en suero, vaselina, agua oxigenada o en una solución anestésica.
En primer lugar se deberá
limpiar lo mejor posible la fosa a taponar. (Ver "Diagnóstico de la
Epistaxis")
A continuación se puede
pulverizar la fosa con un spray anestésico o empapar la mucosa con un algodón
humedecido con anestésico, para evitarle molestias al paciente y conseguir que
colabore más y mejor. Uno de los extremos de la gasa orillada se sujetará con
la mano que sostiene el rinoscopio, (normalmente la izquierda) con la otra y por
medio de una pinza de taponamiento (de bayoneta) se va introduciendo la gasa en
la fosa nasal empezando desde la parte más posterior hacia la anterior y desde
abajo hacia arriba, de tal forma que la fosa quede rellena con la mayor cantidad
de gasa posible y ejerza la compresión suficiente en las paredes de la fosa
como para hacer cesar la hemorragia.
La correcta utilización de
la iluminación y del espejo frontal nos permitirá colocar la gasa de forma
correcta, a la vez que podrá controlarse la existencia de otros puntos
sangrantes.
Finalmente se introduce el
cabo de la gasa que se ha sujetado con la mano, de esa manera se evita que
alguno de los extremos de la gasa se deslice hacia atrás y provoque molestias.
Es útil colocar un algodón en el vestíbulo de la fosa taponada y asegurarlo
exteriormente con esparadrapo evitando de esa forma que se salga la gasa en caso
de estornudo o manipulación de la zona por el paciente.
Otro de los métodos que es
utilizado, especialmente en técnicas quirúrgicas rinosinusales, consiste en
efectuar el taponamiento a base de gasas empapadas en pomadas grasas, por
ejemplo "Linitul®", y se realiza de forma similar, rellenando la fosa
por pisos, de abajo hacia arriba y comprimiendo cada piso hacia abajo, antes de
introducir el siguiente.
Actualmente el empleo de
los materiales sintéticos reabsorbibles como "Spongostan®”, que
es una esponja hemostática reabsorbible de gelatina en láminas de 200 x 70 x
0,5 mm., con facilidad para ser manipulado en forma
de rollos.
El "Merocel®”, es
otro tipo de esponja hemostática reabsorbible que se presenta en piezas que van
desde los 45 a los 80 mm. de largo, por 15 mm. de ancho por 20 mm. de alto, en
piezas que al ser humedecidas con anestésico, suero, o lubricante, se expande y
origina una presión uniforme a lo largo de la fosa nasal.
En la cirugía oral y rinosinusal se utiliza también el "Surgicel®”,
apósito hemostático absorbible estéril que se presenta en forma de
"malla" de 100 x 200 mm., y se utiliza en cirugía oral y en los
taponamientos posteriores clásicos, actualmente han desplazado a la gasa
orillada como medio para realizar este tipo de taponamientos.
Cuando se considere que un
paciente debe llevar el taponamiento más de cinco o seis días es conveniente
la utilización de este material reabsorbible.
La técnica del taponamiento
a base de material reabsorbible es similar a la del taponamiento anterior con
gasa, sin embargo, es más útil humedecer estos productos antes de
introducirlos en la fosa, sea en solución anestésica o agua oxigenada, a fin
de evitar daños en la mucosa nasal.
Con el taponamiento
anterior, sea unilateral o bilateral, cesan el 90 % de las epistaxis que se
presentan en un Servicio de Otorrinolaringología.
El taponamiento posterior:
Debe practicarse a los
pacientes con epistaxis de origen anterior, cuando un taponamiento anterior no
se muestra efectivo y en epistaxis posteriores altas.
También para realizar los
taponamientos posteriores se utilizan varios métodos. El método clásico, que
actualmente no es el más utilizado, se realiza practicando previamente la
limpieza de fosas nasales.
A continuación se pasa una
sonda que sea fina, blanda y flexible, (de "teflón" o caucho) por el
vestíbulo nasal hacia el cavum, haciendo que el paciente coopere para sacar el
extremo de la sonda por la boca (esta manipulación le puede originar nauseas al
paciente), una vez fuera, se fijará en el extremo de la sonda un hilo de seda
al que antes se le deberá haber anudado una torunda de gasa esterilizada o de
material reabsorbible, preferentemente "Surgicel®” de un tamaño similar
al de la coana. Se tira entonces de la sonda de forma que la torunda quede
fijada en la rinofaringe perfectamente. Podemos ayudarnos de los dedos, a fin de
realizar la colocación y adaptación del tapón, tal y como se realiza al
practicar un tacto de cavum. El hilo de seda sobrante de fijar la torunda en la
sonda deberá salir por la boca y de esa forma se facilitará la extracción del
tapón posteriormente, a la vez que se podrá regular su presión sobre la
rinofaringe.
El hilo de seda sobrante y
que sobresale por la fosa deberá fijarse con un esparadrapo junto a la boca.
Este taponamiento puede
realizarse en una sola fosa nasal (método descrito) o en
ambas.
La diferencia consiste en
que para el segundo caso se debe introducir una sonda por cada fosa, ambas se
extraerán por la boca y la torunda deberá tener un tamaño casi doble del
utilizado en el taponamiento unilateral, ambas sondas se fijarán a la torunda y
deberán quedar dos hilos saliendo por la boca. Hay que prestar una especial
atención en "no confundir la posición de las sondas" cuando se
instaure el taponamiento.
El taponamiento posterior,
unilateral o bilateral así realizado, suele complementarse con otro anterior,
que generalmente será bilateral. Este taponamiento resulta bastante traumático
y es molesto para el paciente, pues le dificulta la deglución y le puede
originar sensación de disnea, por lo que actualmente se tiende a utilizar
instrumentales fabricados al efecto, como los denominados "neumotaponamientos"
o bien otros que, si bien no se han diseñado para su utilización en
taponamientos nasales, dan bastante buen resultado para los taponamientos.
Este es el caso de la sonda
uretral flexible de "Foley®", fabricada en "teflón". Esta,
una vez bastante lubrificada con vaselina o pomada grasa, se introduce por la
fosa nasal sangrante hasta llegar a rinofaringe.
A continuación se hincha el
baloncillo con 5 a 10 c.c. de aire o de suero fisiológico y después se tira de
la sonda con fuerza hacia afuera. Para fijar la sonda de tal manera que mantenga
una presión constante y hacer cesar la hemorragia se utilizan discos de
esparadrapo o, mejor todavía, rodetes de espuma sintética adhesiva ("Reston®")
fijada a la sonda, exactamente a nivel de la ventana de la fosa.
Con el empleo de estos
rodetes se impide que el taponamiento pierda su presión en poco tiempo y que la
sonda se deslice hacia atrás con el baloncillo hinchado, lo que podría
ocasionarle graves molestias al paciente. Colocar un taponamiento posterior con
una sonda de "Foley®" es menos traumático y más rápido para el
paciente y sin embargo puede afectar la mucosa interna, pudiendo originar
ulceraciones, estenosis, rinitis costrosas, etc., a causa de la necrosis que
puede originar la excesiva presión del baloncillo.
El denominado "Neumotaponamiento"
consiste en una cánula similar en cierta forma a las cánulas endotraqueales,
pero mucho más estrecha y flexible. Posee dos baloncillos hinchables, uno es
grande, anterior, medio y superior y el otro posterior y más pequeño que no se
pueden hinchar de forma independiente. Su colocación solo puede presentar
problemas si se intenta introducir en una fosa nasal
estrecha, con el tabique muy
desviado o con cornetes hipertróficos. Es, poco más o menos, igual de traumático
que la sonda "Foley®”, la compresión que ejerce es un poco más
uniforme en todas las zonas hemorrágicas que habitualmente se presentan y la
presión se realiza a lo largo de todo el conducto nasal, con lo cual suele
evitarse la aplicación de otro taponamiento anterior. Los problemas
subsidiarios a su colocación son en la práctica, los mismos que puede
ocasionar la sonda de "Foley®". Por ello no deben utilizarse más que
en algunos casos excepcionales, y dejando la sonda un máximo de 72 horas.
4)
Los métodos quirúrgicos:
Existen técnicas puramente
quirúrgicas para el tratamiento de epistaxis que únicamente pueden ser
realizadas en un quirófano y en pacientes muy concretos, en los que cualquier
tipo de taponamiento resulta ineficaz, los más utilizados son:
Las ligaduras arteriales, de
las arterias etmoidales, de la maxilar interna o de la carótida externa.
La embolización de la rama
terminal de la maxilar interna, (esfenopalatina) o de la facial, está
relativamente “recomendada” en las angiomatosis (Rendu-Osler) que se
muestran rebeldes a los taponamientos, pero con una eficacia más que dudosa en
la evolución general del paciente.
Las técnicas quirúrgicas
se aplican en los casos de
grandes varices a nivel de la Mancha Vascular.
En líneas generales y,
aunque no pertenezca al ámbito estricto de la función de la Enfermería, ni la
instalación de taponamientos de ningún tipo, ni la instauración de un
tratamiento, no estará de más que ese personal conozca, aunque sea en forma
superficial y sencilla los procedimientos y tratamientos normalmente aplicados a
los pacientes afectos de epistaxis.
Como se dijo más arriba, la
norma habitual que se impone cuando debe tratarse una epistaxis es instaurar un
tratamiento adecuado a la causa o enfermedad base que ha podido desencadenar la
epistaxis, si existiera.
Normalmente, el
otorrinolaringólogo que practica un taponamiento, deberá tratar de eliminar
los signos de ansiedad que sufre el paciente, vengan originados por la molestia
del mismo taponamiento o por tener que ingresar en un hospital, y posiblemente
instaure un tratamiento ansiolítico, relajante y analgesia.
En caso de que el taponamiento practicado haya sido realizado con gasa o con otro material no reabsorbible el médico tenderá a instaurarle una cobertura con antibióticos adecuados, aunque en el caso de que se realice con material reabsorbible tampoco conviene descartar una cobertura antibiótica.
En muchos los casos, el médico
puede instaurar un tratamiento a base de hemocoagulantes, por vía parenteral u
oral, que favorezcan el cese de la epistaxis en el menor tiempo posible, siempre
que no existan contraindicaciones.
Si la analítica practicada
al paciente indica síntomas de anemia se ha de proceder a las pertinentes
transfusiones de sangre completa o de concentrados de hematíes.
En pacientes hipertensos crónicos
no tratados, se instaurará un tratamiento hipotensor, una dieta hiposódica y
los oportunos controles de la tensión arterial.
En el caso de pacientes con
epistaxis recidivantes o con sintomatología de anemia, le instaurará un
tratamiento hemopoyético y una dieta adecuada.
Cuando la volemia del
paciente esté disminuida seguramente se le instaurará el tratamiento sueroterápico
oportuno, que en algunas ocasiones podría estar bajo la complementación de una
transfusión sanguínea.
LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
Las funciones, siempre de
"ayuda y colaboración" con el facultativo, en las que el Personal de
Enfermería interviene, comienzan con la llegada de un paciente al hospital y
concluyen en el momento en que se le da de alta.
Esas funciones se han
dividido en dos fases cronológicas. La
primera, desde que el paciente llega al hospital hasta que es remitido a su
domicilio o ingresado en el Hospital. La
segunda, desde que el paciente ingresa en el Servicio de Otorrinolaringología
hasta que se le da el alta definitiva de su ingreso hospitalario.
Esta división no implica
una diferencia en las funciones básicas de Enfermería dependiendo del Servicio
y que son, prácticamente las mismas, sino que viene impuesta por el tiempo de
estancia en cada uno de los Servicios y, en última instancia, por la relación
Personal de Enfermería-Paciente en cada uno de ellos.
EN EL
SERVICIO DE
URGENCIAS:
El paciente que llega al Servicio de Urgencias víctima de una epistaxis,
estará bastante afectado psíquicamente, normalmente y en tanto no se le tapone
seguirá con la hemorragia y por ello "exigirá la presencia inmediata de
un médico". El Personal de Enfermería debe empezar a actuar sobre el
paciente en cuanto este llegue, y deberá seguir unas líneas generales de
actuación fijadas teóricamente por los siguientes pasos:
a) Control de las constantes vitales. (tensión arterial, frecuencia
cardiaca)
b) Ubicación del paciente en cama o camilla elevada entre 45 y 60º.
c) Extracción de sangre para la realización de una analítica urgente.
(pruebas de coagulación y series roja y blanca al completo)
d) En casos de signos claros de hipotensión y/o palidez se le canalizará
la vía utilizada para la extracción de sangre destinada a practicarle la analítica.
(En todo caso es conveniente dejarle una vía heparinizada, salinizada o
preferiblemente, con un obturador colocado)
e) Se debe evitar que el paciente trague sangre, por lo que se le
inclinará ligeramente la cabeza hacia adelante para que esta fluya por la
nariz, y se le aconsejará presionarse a nivel de las aletas nasales con los
dedos en forma de pinza, ayudándose de gasas.
f) Es posible que si el paciente ha tragado sangre, esta le ocasione vómitos
que serán de sangre oscura y con frecuencia, con restos alimentarios.
Se intentará diferenciar la epistaxis de una posible hematemesis que por
cualquier causa vaya a fluir por las fosas nasales o por la boca.
g) Este último es un signo muy frecuente de confusión con una
hematemesis, pero en el caso de las epistaxis, aunque pueden presentar un vómito
abundante, no será persistente ni reiterado.
h) Cualquier otra sintomatología grave que se presente deberá ser
tratada rápidamente y de forma causal.
i) Durante la colocación del taponamiento se colaborará con el
facultativo, es especialmente necesario mantener al paciente bloqueado de manos
y fijarle con seguridad la cabeza, en posición un poco elevada para facilitar
las manipulaciones a que le deberá someter el facultativo.
j) Una vez realizado el taponamiento, deberá mantenerse al paciente en
cama o camilla elevada entre 45º y 60º y, si no se presentan nuevas epistaxis
el paciente será remitido, según criterio del facultativo, al Servicio de
Hospitalización o a su domicilio.
k) Todas las manipulaciones que deban realizarse sobre el paciente se han
de efectuar con las debidas medidas de seguridad, protección e higiene.
(guantes, bata, mascarilla, etc.)
EN EL
SERVICIO DE HOSPITALIZACION:
Al paciente que es ingresado en un hospital
a causa de una epistaxis se le plantean una serie de problemas personales,
familiares y psíquicos que tienden a provocar en él, y en su familia o acompañante
un estado de nerviosismo que conviene aplacar de raíz, tan importante es tratar
la epistaxis como tranquilizar al paciente y a la familia. Con frecuencia, un
acompañante adecuadamente tranquilo e informado al lado del paciente le
proporcionará mucha más seguridad, pero en líneas generales, el acompañante
tenderá a estar tanto o más alterado que el paciente, por lo que en principio,
sería conveniente que el paciente quedara solo durante las primeras horas de
estancia, (12/24 horas) aunque por razones de comodidad del Personal se tiende a
propiciar la presencia de un familiar como mínimo.
Las líneas generales a seguir durante la hospitalización de un paciente
de estas características pueden establecerse como sigue:
a) Al paciente se le colocará definitivamente en cama elevada entre 45º
/ 60º y deberá permanecer en esa posición un mínimo de 24 a 48 horas,
siempre que siga sin presentar hemorragia. Si fuese posible se le ubicará en un
lugar tranquilo.
b) Se le prohibirá levantarse, así como realizar cualquier esfuerzo,
por pequeño que sea, el reposo en cama se entenderá como absoluto y estricto
durante las primeras 24 a 48 horas, por ello, realizará todas sus necesidades
fisiológicas en cama.
c) Se le administrará el tipo de dieta indicada por el médico, que
estará casi siempre basada en productos blandos o triturados y con líquidos fríos
y, en caso de pacientes con hipertensión arterial, esta será asódica.
d) Durante las primeras 24 horas se le deberá controlar a menudo la
tensión arterial, ya que a causa del nerviosismo citado anteriormente presentará
valores más altos de los habituales. Durante las primeras 6 a 8 horas
siguientes, tenderá a normalizarse si no existen hemorragias. En caso de que la
tensión arterial no se normalice podrá ser necesario instaurar una dieta hiposódica
y quizás también un tratamiento hipotensor en una sola dosis.
e) Durante esas primeras 24 horas se controlará cualquier hemorragia,
sobre todo y, ante la ausencia de hemorragia anterior, se vigilará que el
paciente no se esté tragando la sangre, pues tarde o temprano vomitará y
posiblemente él no asocie el vómito de sangre con la sangre deglutida, sino
con otra hemorragia "mucho más fuerte", por lo que será conveniente
informarse de si ha deglutido sangre, e informarle de la posibilidad del vómito,
a fin de tranquilizarle por si llegara el caso.
f) Si el paciente está con un tratamiento por cualquier otra enfermedad
es conveniente que lo siga, siempre y cuando no influya negativamente en la
epistaxis. En el caso de pacientes con tratamientos anticoagulantes es
conveniente dar aviso de la situación al Médico Especialista concreto, a fin
de que modifique las dosis y se logre evitar la epistaxis sin que el tratamiento
anterior pierda su efectividad.
g) Se le administrará el tratamiento general que haya prescrito el
facultativo.
h) Es conveniente mantener informados al paciente y acompañantes o
familia del por qué de cada medida o norma que se adopte, sin embargo, no debe
actuarse así al darles información sobre la función y acciones de los
medicamentos administrados, para evitar crear falsas expectativas sobre el
tratamiento a corto plazo. Tampoco conviene darle excesiva importancia a esas
ligeras salidas de sangre por las fosas nasales que, al cabo de unas pocas horas
de haber sido realizado el taponamiento, suelen aparecer. Hay que informarle
también de que la curación completa y definitiva no es cosa de horas, sino de
días, pues en el caso de recidivas, su desmoralización podría ser muy
contraproducente.
i) Si el paciente presenta nuevos episodios durante su estancia, además
de tranquilizarle e intentar atajar la hemorragia por medio de compresas muy frías
y "digitopresión", se colaborará con el facultativo en la realización
de cualquier otro nuevo taponamiento.
j) Uno de los motivos por los que los facultativos se muestran reticentes
a la hora de practicar taponamientos reiterados en fosas nasales dañadas a
causa de otros taponamientos anteriores es la facilidad de presentar hemorragias
en esas fosas nasales a causa de las escaras, necrosis y heridas producidas en
los taponamientos previos. En esos casos es mejor seguir el procedimiento
descrito en el apartado anterior.
k) La presencia de heces negras (melenas) suele ser habitual a causa de
la sangre deglutida. El estreñimiento que la sangre origina puede intentar
anularse a base de laxantes por vía oral (efecto lento) o por vía rectal
(efecto más rápido). De esa forma se evitará que el paciente realice
esfuerzos durante la defecación.
l) Si en las primeras 48 horas no ha presentado nuevos episodios hemorrágicos,
autorizar al paciente a levantarse de la cama y pasear, sin realizar esfuerzos
importantes, será un método de elevar su ánimo.
m) Pasados de tres a cuatro días, bajo criterio médico, se le podrá
retirar el taponamiento (o lo que quede de él)
y si el facultativo lo cree oportuno se le dará el alta a domicilio.
n) Las manipulaciones que se realicen sobre el paciente deberán tener
las debidas medidas de asepsia. (Utilización de guantes, mascarilla, bata,
etc.)
o) Es conveniente antes de
que el paciente se marche de alta, darle una serie de consejos sencillos, a fin
de evitar las recidivas y que durante los diez o quince días siguientes deberá
seguir, tales como continuar sin realizar esfuerzos, evitar comidas copiosas y
alcohol, evitar fumar, así como no sonarse con fuerza, ni hurgarse en la nariz,
etc., y por supuesto, seguir bajo el control de su Médico Especialista de
Ambulatorio.
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M. Portmann (Manual de Otorrinolaringología)
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T. R. Bull (Atlas de Diagnóstico Otorrinolaringológico)
¨
F. Zöllner (Otorrinolaringología)
Al Jefe del Servicio de
Otorrinolaringología de la Ciudad Sanitaria "Vall d'Hebrón" de
Barcelona, Dr. Pedro Quesada Marín, por las facilidades que me ha brindado para
la obtención de los datos estadísticos antes citados y que tan necesarios han
sido para realizar este estudio.
Al Jefe Clínico de este
mismo Servicio, Dr. Manuel García López, por sus consejos y por la revisión
última del estudio realizado, en su versión más científica.
Fdo.: Ricardo del Baño Llorca ©
El presente artículo está basado en el
titulado “10 AÑOS DE EPISTAXIS”, del mismo autor, realizado entre los años
1989 y 1998, tratando básicamente, además del diagnóstico y tratamiento de la
epistaxis, todos sus componentes estadísticos, edades, sexo, épocas del año
con más afluencia, etc.
La
actualización de los años 1989 al 1991 fue presentado en el XIIº Certamen
Nacional de Enfermería, “Ciudad de Sevilla”,en 1996.
Para
más información sobre la estadística de este u otros trabajos ruego os pongáis
en contacto conmigo, bien por correo postal o por correo electrónico.
Agradecido.
Ricardo del Baño Llorca ©
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