INTRODUCCIÓN 

En 1.873, el gran cirujano Billroth practicó la primera laringectomía total y ya Gussenbauer ideó una prótesis para restablecer la fonación que conectaba la traquea con la faringe (1). Gutzmann, quien fue el primer catedrático de Foniatría en Berlín, observó en 1.908 cómo un paciente recuperaba la voz espontáneamente usando eructos, tras esta mutilante intervención. Así apareció la primera técnica rehabilitadora para restaurar la voz: la erigmofonía. 

A principios del siglo XX, un diagnóstico de cáncer de laringe era sinónimo de muerte y durante muchos años, la tasa de mortalidad y morbilidad fue muy elevada. La laringectomía total era el único tratamiento conocido y la erigmofonía, las prótesis laringeas eléctricas o mecánicas paliaban la pérdida del órgano fonador y permitían restaurar la voz. En la literatura especializada se ha polemizado mucho acerca de los problemas psicológicos del paciente laringectomizado total. El índice de suicidios, depresión o problemas laborales se reportó como elevado(2). El trastorno de comunicación que padece se valora como una merma severa o grave de la comunicación, que en el caso de la laringectomía total se considera de grado severo para la emisión vocal. (Grado II b de deficiencias en la voz) en el mejor de los casos, a causa de la corta duración de la emisión y de la baja intensidad y frecuencia de la voz erigmofónica (3). Las asociaciones de laringectomizados han paliado este déficit durante años (1) y siguen realizando una función substitutoria inestimable. Frente a la necesidad de comunicar que siente el paciente y las posibilidades de rehabilitación vocal, el primer interesado en restaurar la voz debería ser un equipo interdisciplinario formado por el propio cirujano, foníatra, logopeda y enfermera. 

ERIGMOFONÍA.

Recobrar la voz es posible después de la laringectomía total, gracias al aprendizaje de la erigmofonía.

Erigmofonía es el término técnico para designar la palabra articulada por medio de la voz esofágica. Con el tratamiento logopédico, no solamente se recupera la fonación, sino que se llega a crear un órgano substitutivo (neoglotis) boca esofágica.

La reeducación vocal de un laringectomizado es una empresa sumamente variable en su dificultad. Tan pronto resulta fácil como sumamente difícil. El logopeda ha de poseer no solamente cualidades científicas sino también cualidades morales hechas de devoción, de tenacidad y de persuasión: constantemente se debe sostener la moral del enfermo moderar sus impaciencias y sus excesos o, al contrario, sacudir su apatía y su decaimiento. El reeducador debe no sólo tener fe, sino también saber inculcársela a sus pacientes.(6)

El aprendizaje de la erigmofonía puede, en principio, ser emprendida desde que se retira la sonda nasal, alrededor de 15 días después de la intervención, siempre y cuando no haya presencia de faringostoma. Hace falta voluntad de aprender y asistir regularmente a las sesiones de reeducación y practicar los ejercicios necesarios tanto tiempo como haga falta. El esfuerzo vale la pena.

La rapidez en el éxito de la reeducación dependerá principalmente de la actitud tranquila, perseverante y atenta, de la que debe dar pruebas en su trabajo. Lo esencial es comprender bien lo que debe hacer y el por qué debe hacerlo. Durante las primeras semanas, el ritmo de entrenamiento es de 5 a 10 minutos cuatro veces por día. Según se sea más o menos hábil, se necesitará 10 minutos o una semana para aprender a producir un sonido, algunos días o algunas semanas para saber decir algunas palabras aisladas, de 1 a 3 meses para pronunciar algunas frases sueltas mas o menos largas, de 3 a 6 meses para sostener una conversación sin demasiado esfuerzo.

La técnica propiamente dicha comporta, primero, la adquisición de los tres mecanismos básicos siguientes:  

                          A   -Independencia de los soplos.

                          B  -Inyección

                          C -Eructo automático (o, en su defecto, eructo voluntario) 

A- Independencia de soplos.- Antes de  la operación, se ponia en marcha automáticamente una espiración cada vez que se empezaba ha hablar. La voz laringea no es más que una espiración sonorizada. Tras la operación, se tiene tendencia ha hacer la misma cosa aunque ello se haya vuelto inútil, puesto que el aire espirado se escapa por el orificio del cuello y no es en absoluto utilizable en el habla. Incluso se tiene tendencia, y resulta un problema, a aumentar más sus esfuerzos espiratorios en cuanto el resultado obtenido es defectuoso. Se trata de un reflejo. El objetivo, es lograr una respiración controlada a fin de escapar a la reacción instintiva del refuerzo espiratorio.

B.- Inyección esofágica por bloqueo. C.-Eructo automático.- En la práctica los dos fenómenos se encadenan, por lo que los abordamos conjuntamente. Realizar la inyección, es provocar el paso a la parte alta del esófago de una pequeña parte del aire contenido en la faringe por medio de una ligera compresión del aire de la boca. Si se realiza esta inyección con suficiente ligereza y facilidad, la pequeña cantidad de aire introducida en la parte alta del  esófago será remitida en seguida por éste, gracias a la elasticidad de su pared, con un sonido (eructo) que permite articular sonidos en voz alta, lo único importante es la manera de hacer la inyección, no hay que preocuparse por el eructo, éste, vendrá por si mismo automáticamente, en la medida en que se hagan inyecciones fáciles, flexibles, moderadas y permaneciendo relajado y cómodo.

En Holanda Moolenaar-Bijl (5) en 1.950 se preguntó porqué la mitad de sus pacientes no aprendían la erigmofonía tras cirugía total de la laringe y desarrolló otra técnica, la noción de inyección automática del aire esofágico al articular ciertas consonantes con énfasis, oclusivas: P, T, K y algunas fricativas. Su técnica fue adaptada por el francés Le Huche (6) quien la popularizó en los países del sur de Europa. Aún se siguen usando las técnicas de la deglución del aire, como realizaba Gutzman, quien así conseguía un tiempo de fonación mayor, pero los eructos no resultaban automáticos como ocurre con la técnica de inyección esofágica holandesa.  También existen otras formas de realizar eructos, como la inhalación por presión negativa inspiratoria. El laringectomizado que la consigue, logra hablar muy bien. Su principal inconveniente estriba en que resulta muy difícil de enseñar. Los pacientes que padecen de aerofagia tienen el camino más fácil para conseguir un buen aprendizaje de la voz erigmofónica. Según mi opinión, en la primera sesión de rehabilitación, el terapeuta debe observar al paciente mientras intenta tragar aire y producir eructos. Se le conduce a articular palabras con consonantes facilitadotas del eructo (6) /f,s,p,t,k/ o se le pide que trague agua gaseosa durante la sesión (método de deglución). Para luego, empezar por el método de producción de eructos que le sea más práctico.

En el aprendizaje de la voz erigmofónica se pueden considerar varias etapas sucesivas representadas en la tabla, figuran en ella siete escalones sucesivos que hay que alcanzar. 

                                 ESCALA DE NIVEL DE WEPMAN 18 

Nivel        Modalidad de producción del sonido esofágico        Habilidad de la palabra

I                                Automáticamente                                    Voz esofágica usual 

II                              A voluntad con continuidad                     Grupo de palabras posible 

III                             A voluntad                                              Habla por palabras separadas 

IV               Voluntariamente la mayor parte del tiempo            Vocales diferenciadas

                                                                                               Habla monosílaba

V                  Voluntariamente, a veces                                     No hay palabra 

VI                 Involuntariamente solamente                                No hay palabra 

VII                  Ningún sonido                                                   No hay palabra  

Llegar al nivel III significa que no se tienen muchas dificultades en practicar todos los ejercicios elementales. Mientras realiza los ejercicios sabe evitar: a) el soplo pulmonar, b) toda crispación, esfuerzo importante, c) el ruido de entrada del aire.

En el nivel II, todas las sílabas elementales son posibles a voluntad, pero falta todavía habilidad, el uso de la voz erigmofónica no es posible más que de vez en cuando y con cierta dificultad, no hay que inquietarse por ello, la práctica regular de un entrenamiento bien llevado hará desaparecer progresivamente todos los defectos.

En el nivel I el uso de la voz erigmofónica es habitual y relativamente satisfactoria. Es raro llegar a él en menos de 6 meses o 1 año. Se necesita el rodaje de una práctica diaria. El habla en voz erigmofónica se perfecciona a menudo de año en año. Es entonces cuando no basta solamente el hacerse comprender, sino debe hacerse comprender agradablemente, intentar evitar todo esfuerzo al hablar. El confort del oyente exige que la palabra sea fácil de comprender, agradable de oír y que dé la impresión de naturalidad.  

LA CIRUGIA PARCIAL.- 

A partir de 1.950, la posibilidad de un mejor y más rápido diagnóstico junto al elevado número de casos de cáncer de laringe que existían en España, entrenaron la aparición de cirugías menos agresivas para la laringe en caso de cáncer circunscrito y localizado que, en consecuencia, permitían una menor mutilación de la voz. Si el cáncer sólo afecta a la cuerda vocal móvil se practica la cordectomia, que sólo extirpa una cuerda vocal. Conlleva una voz disfónica de por vida por las cicatrices, sinequias y/o granulomas postoperatorios que produce; la rehabilitación vocal palía esta situación que consigue modificar la voz susurrada en una voz monocorde pero útil. En 1.951, Alonso ideó la laringectomía parcial supraglótica, que no mutila la voz y puede utilizarse siempre que el cáncer no afecte el nivel glótico. En estos casos la voz no se encuentra afectada pero la deglución generalmente resulta muy incómoda, con frecuentes falsas rutas alimentarías. Los ejercicios de terapia miofuncional y rehabilitación deglutoria logran una deglución normal en un elevado número de pacientes. Hacia 1960 en Francia, Guerrier y colaboradores introdujeron las técnicas reconstructivas de la laringe tras laringectomía parcial. La rehabilitación vocal resultaba imprescindible para devolver al paciente a su vida de relación y destacan las técnicas rehabilitadotas de las Dras. Genevieve Heuillet, Cristine Danoy o Brigitte Arnoux, entre otras, para recuperar no sólo la voz, sino también la deglución

En las técnicas quirúrgicas parciales, el paciente mantiene la respiración por vias naturales pero la voz persiste disfónica. En más del 60% de los casos, las revisiones quirúrgicas frecuentes, los edemas y las sinequias postoperatorias, abortan las posibilidades de recibir los beneficios de la rehabilitación vocal. Su voz permanece disfónica cómo antes de la intervención quirúrgica y además el paciente pocas veces llega al logopeda para recibir su rehabilitación. Sólo los pacientes con laringectomía total son orientados hacia la Asociación Española de Laringectomizados, dónde reciben clases de erigmofonía en grupo. Según un estudio realizado en 1.984 en Cataluña por la Dra. Bonet, de los 1257 casos de neoplasia de laringe estudiados, cabe destacar que a la mitad se les realizó cirugía parcial, y de ellos sólo un 5% seguían programas de rehabilitación vocal postoperatorios (7). 

FONACIÓN TRAS LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA CON LÁSER CO2 

En 2004, el cirujano armado con un láser, prima la respiración, como función laringea más primitiva frente a la fonación o la deglución. Tras la cirugía parcial de laringe realizada con láser CO2, la mayor parte de pacientes se ahorran la traqueostomía y respiran por vias naturales al salir del quirófano. Esta cirugía acorta la estancia hospitalaria, aunque aumente el número de ingresos posteriores para control.

Esta técnica quirúrgica tiene sus ventajas, pero también sus inconvenientes. El uso del laser CO2, que vaporiza y calienta los tejidos, impide la reconstrucción de la endolaringe. El láser es un rayo de luz y su camino al ser rectilineo destruye los tejidos de forma circular, tanto la zona sana como la tumoral. Con lo cual la válvula laringea, permanece abierta para respirar y resulta incompetente para cerrar. La consecuencia inmediata es que la voz empeora tras la cirugía y además la deglución resulta a menudo ineficiente. Las técnicas reconstructivas tras cirugía parcial de la laringe pierden actualidad frente al láser: la reducción del número de días de estancia hospitalaria gracias a la cirugía cerrada y a la respiración por vías naturales, ganan terreno frente a la recuperación de la voz o la deglución.

En cánceres muy pequeños de cuerda vocal, en caso de tratarse de tumores T1N0 (circunscritos y sin ganglios palpables) la laserterapia no puede ofrecer una buena calidad vocal a los pacientes, si en cambio la radioterapia, siendo similar además el coste económico entre laserterapia e irradiación en este tipo de tumores.

El paciente con cáncer de laringe e intervenido con cirugía laser CO2, de entrada está contento, ya que por fuera no se ven lesiones, no se siente mutilado y a nivel biopsicosocial se encuentra más confortable. Por otro lado se originan mas ingresos hospitalarios aunque de corta estancia, ya que el cirujano retoca con laser a menudo, pues a veces no lo puede limpiar todo.

Desde el punto de vista del cirujano O.R.L. el objetivo con cirugía laser, es curar y erradicar el cáncer de cuerda vocal. Prioridad: curación del paciente.

Al cabo de un año de evolución, si no hay recidiva, reeducación foniátrica para recuperar su voz. Mejorar la calidad vocal de forma demorada, cuando está curada.

Aconseja que si tiene mala voz, y habiendo transcurrido un año, se contempla la posibilidad de reeducación para darle buena voz, pero no para enseñarle a hablar, sino para fortalecer la musculatura, y así le oigan desde más lejos.

Gráficos: relación del tamaño del tumor con la calidad de la voz:

Supraglotis. Glotis  Comisura.

Pacientes intervenidos con cirugía laser CO2 en el servicio de ORL del Hospital Clínic de Barcelona desde 1998.

REHABILITACIÓN LOGOPÉDICA TRAS LARINGECTOMIA 

El motivo principal de consulta de los pacientes afectos de cáncer de laringe suele ser la disfonía. Nuestro deber, no sólo será el erradicar el cáncer síno, tambien devolver la voz al paciente. Resulta imprescindible disponer de un informe médico detallado con los tratamientos realizados hasta la fecha.

Objetivos estratégicos: Desarrollar una asistencia integral alrededor del paciente.

                                      Establecer guías clínicas basadas en la evidencia.

                                      Incorporar los avances reales terapéuticos.

                                      Crear un entorno de excelencia y crear investigación.

                                      Análisis acústicos de la voz

                                      Estroboscopia laringea previa y periódica.

                                      Buena colaboración: logopeda, foníatra, enfermera, cirujano.

El cáncer puede afectar varias zonas de la laringe, así, el tratamiento logopédico será uno u otro, dependiendo de la localización, extensión del tumor, del tipo de tratamiento efectuado y de sus secuelas. De forma genérica se recomiendan los siguientes tipos de rehabilitación según se trate de:

a) un paciente irradiado, el tratamiento se dirigirá a estabilizar su tono fundamental, con ejercicios de rectotono y salmodia.

b) una cordectomia, su objetivo principal será la flexibilidad de la cicatriz para conseguir que su vibración sea máxima, en amplitud y ondulación, con ejercicios de vibración labial, lingual y vocalizaciones.

c) un paciente laringectomizado parcial, para lograr una voz de bandas satisfactoria en su uso diario, además de una deglución sin falsas vías alimentarías, con ejercicios de pushin in, buscando un sonido lo mas cantado posible y lo menos rudo.

d) una laringectomía parcial con láser, donde el resultado vocal resulta desigual y poco previsible, recomiendo un seguimiento foniátrico con estroboscopia después de la cirugía. Y así vigilar la formación de edemas, granulomas o cicatrices y realizar una rehabilitación vocal acorde con cada caso. La voz resultante será aceptable aunque siempre disfónica.

e) una laringectomía total para restablecerán canal de comunicación útil, con voz esofágica.

f) En aquellos pacientes en los que persiste la disfonía tras completar el tratamiento oncológico de su cáncer, la rehabilitación logopédica de mantenimiento parece una buena elección.

El grado de satisfacción vocal del paciente laringectomizado aumenta con la atención logopédica (13,14). El 90 % de los pacientes afectos de cáncer de laringe que han recibido rehabilitación se encuentran satisfechos con su voz. La rehabilitación vocal, según mi opinión, es el complemento ideal para restaurar la voz de los pacientes tras laringectomía. Y creo junto con otros autores que el paciente tiene que poder escoger el tipo de tratamiento a recibir, tras una revisión cuidadosa de las opciones de tratamiento (2,16,17)

                      Conxita Jiménez       Enfermera   y  Logopeda                                                           Marzo, 2004  

 Bibliografía: 

1- Perelló J: Alteraciones de la voz. Ed. Científico-Medica. Barcelona, 1980

2- Gardner WH: Laryngectomee speech and rehabilitation, Ch.C Thomas Publisher, llinois, 1971

3- Gorospe JM, Garrido M, Valoración de la deficiencia y la discapacidad en los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. Instituto de migraciones y Servicios Sociales. Madrid, 1997

4- Heuillet- Martin G: Une voix pour tous. Solal Editeurs, Marseille 1995

5-Moolenaar-Bijil AJ

6- Le Huche F : La voz sin laringe. Editorial Médica y Técnica, S.A. Barcelona 1982

7- Bonet M: Laringectomia y foniatria. Anales ORL Iber-Amer 1985; 12(5): 408-416

8-  Van As CJ, Acoustical Análisis and perceptual evaluation of tracheoesophageal

9- RovirosaA, Martinez-Celdran E

10- Rovirosa A, Biete A. Radiother. Oncol. 2000; 56: 1-13

11- Morgan DAL: vocal qyulity 10 years alter radiotherapy for early glottic cancer. Clin

12- Stoicheff ML: Voice following radiotherapy. Laringoscopy 1975

13- Fex S: Hirano M, editor. International conference on voice. Kurume, Japan, 1986

14- Hirano: Vocal function following carbon dioxide laser surgery for glottic carcinoma

15- Bonet M: Actas Congreso de la SOMEF, Málaga 2000