Resumen.-

Cada día es más frecuente la utilización del Láser en la cirugía de ORL.   Pero su uso implica ciertos riesgos para el paciente y para el personal. Los profesionales de enfermería somos los encargados de proteger al enfermo para que no sufra riesgos innecesarios y sea operado con total seguridad. Pero eso no es contrario al cuidado que debemos tener de nosotros mismos y de todo el personal que trabaja en el quirófano.

Este trabajo pretende enumerar los cuidados relacionados con el equipo, el paciente y el personal que trabaja con el Láser CO2.

1. Fundamento teórico.

La palabra LASER deriva del término inglés Light Amplification By Stimulated Emission of Radiation (luz amplificada por la emisión estimulada de radiación) Está compuesto por una fuente de bombeo y un medio activo encerrado en una cavidad óptica.

La fuente de bombeo bombea el medio activo desde su estado fundamental de energía a su estado excitado de energía. Se produce una emisión estimulada de radiación (fotones) Esta radiación rebota en la cavidad óptica y se amplifica. La radiación electromagnética se emite en forma de  un haz láser.

Las propiedades del haz de láser son:

·        Alto grado de colimación.- Haz unidireccional con una divergencia muy pequeña.

·        Monocromacidad.- La radiación está dentro de una gama de longitud de onda extremadamente estrecha del espectro.

·        Coherencia.- Todos los fotones están en la misma fase, tanto en espacio como en tiempo.

El medio activo de un láser puede ser gas, líquido o sólido.

El láser que usamos en nuestro servicio es de Helio -CO2. El láser es excitado por corriente continua produciéndose una descarga eléctrica a lo largo del tubo. Al recibir la descarga, los electrones colisionan con las moléculas de Helio - CO2 dando lugar a la emisión de láser en la gama de infrarrojos con una longitud de onda de 10.6 micras.

Con haces intensos y estrechos de luz láser es posible cortar y cauterizar ciertos tejidos en una fracción de segundo sin dañar al tejido sano circundante.

En nuestro servicio se usa para:

A. Microcirugía endolaríngea:

a) Pólipo cuerda vocal.

b) Tumoración cuerda vocal.

c) Tumoración laríngea de pequeño tamaño y limitada a laringe.

B. SAOS. Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

C. Amigdalectomía.

Las ventajas con respecto a la cirugía no láser  son:

·        El tiempo de recuperación postoperatoria es menor.

·        Menor tiempo de sangrado.

2. Cuidados relativos al equipo.

 2.1. Peligro de alto voltaje. -

Las unidades de láser CO" generan altos voltajes dentro del cuerpo o armario principal del láser. Para evitar lesiones hay que asegurarse de que el armario o cuerpo está cerrado.

No debemos intentar manipular el interior del armario debiendo encargar estos trabajos al personal técnico autorizado.

2.2. Ventilación de la unidad.-

El alto voltaje necesario para el funcionamiento de la unidad, así como el propio calor producido por el haz de láser podría hacer que la unidad se calentase. Para evitarlo, la unidad dispone de un sistema de ventilación / refrigeración que va enfriándolo a la vez que funciona.

 Para asegurar una buena ventilación de la unidad de láser CO2, la parte donde se encuentre la ventana de ventilación debe estar a una distancia mínima de 50 cm. de la pared o cualquier cosa que obstruya el flujo de aire.

3. Cuidados relativos al paciente.

3.1. Respecto al material.

3.1.1 Tubo endotraqueal.-

El tubo que actualmente usamos en nuestro servicio cuando se utiliza el Láser CO2 es el tubo endotraqueal con balones Láser- Flex TM de Mallinckrodt Medical.

El cuerpo del tubo está compuesto por un tubo flexible de acero inoxidable con un segmento plástico suave en el extremo distal y dos balones con válvulas independientes. El cuerpo del tubo está reforzado de tal modo que cualquier contacto momentáneo accidental con el rayo  láser no causaría perforación del mismo, ya que produciría una reflexión del haz desenfocada.

El tubo endotraqueal láser Flex TM está diseñado únicamente para la intubación oral, nunca para la endonasal.

·        Precauciones.-

- Evitar el contacto del rayo láser con gases inflamables. Tal contacto, si se produce  especialmente en presencia de mezclas gaseosas enriquecidas con oxígeno , óxido nitroso o gases anestésicos, pueden producir una combustión rápida de los segmentos de plástico del tubo, con efectos térmicos dañinos y con emisión de productos tóxicos o corrosivos, incluyendo ácido clorhídrico. Procuraremos ventilar al paciente con aire ambiente, o, si es imposible, con la menor cantidad de Oxígeno adicional, con el fin de prevenir el riesgo de inflamación del Oxígeno. Es necesario por tanto disponer de un recipiente con agua por si se produjera una combustión accidental poder apagar el fuego.

- Los balones deben ser llenados con suero fisiológico. Es conveniente que el proximal lleve una solución colorante para poder advertir la rotura del balón. Nosotros utilizamos azul de metileno que se ha demostrado no es irritante de la mucosa bronquial. El balón distal lo llenamos sólo con suero salino. Esto se hace así pues dado la cirugía para la que se emplea el láser nos es difícil poder sustituir el tubo  y si vemos que sale un líquido azul es porque se ha dañado el balón proximal, con lo cual se extremará la precaución pues sólo queda hinchado el balón distal. Si llenásemos los dos balones con azul de metileno, no sabríamos si se han vaciado uno o los dos, por lo que corremos el riesgo de no disponer de balones de neumotaponamiento sin advertirlo. Si llenásemos el proximal con suero y el distal con azul de metileno podríamos confundir con saliva la rotura del balón proximal y por tanto inadvertidamente podríamos estar sólo con el balón distal.

- Se debe evitar el contacto de los balones con el haz láser a fin de proteger la fijación del tubo a la tráquea. Para ello colocaremos lentinas mojadas alrededor de los balones. Si se daña alguno de ellos y el tipo de cirugía lo permite, debe interrumpirse la intervención quirúrgica. El tubo debe ser sustituido por uno nuevo.

- El empleo de aerosol tópico de lidocaína se ha relacionado con la formación de poros en los balones de PVC. Limitaremos por tanto su uso a los casos estrictamente necesarios.

- Se debe evitar una exposición prolongada del tubo de acero inoxidable a un haz láser debido al peligro potencial inadvertido de daño por calentamiento. Nosotros protegemos el tubo para evitar su posible calentamiento con lentinas empapadas en suero salino.

- Se debe tener cuidado de evitar el contacto de un electrocoagulador activo con el tubo que no hay que olvidar es de metal. Tal contacto puede hacer que el tubo se comporte como un electrodo activo produciendo quemaduras en el paciente en zonas de contacto tubo / tejido.

- La flexión repetida del tubo puede producir rotura del cuerpo flexible de acero inoxidable

- Los balones llenos de suero salino   presentan una mayor resistencia que los inflados con aire al desinflarlos. Al vaciar el balón debe comprobarse que éste quede totalmente vacío aspirando hasta que no salga más suero salino del mismo, teniendo en cuanta que va a tardar algo de tiempo más.

- Si fuera necesaria la intubación endonasal, se podría utilizar un tubo no láser. Protegeríamos con lentinas o gasas empapadas en suero pues la humedad absorbe el calor del láser y necesita una exposición mas prolongada para perforarse, sin olvidar las precauciones para evitar la combustión del O2 o del nitroso.

3.1.2. Instrumental.-

Es preferible usar instrumental especial para cirugía láser. Este material es antirreflectante y evita, por un lado, la reflexión del haz de láser hacia zonas no adecuadas y, por otro, evita la absorción de calor y que el instrumento funcione como electrocoagulador. Si no se dispone de este material se procurará que el haz de láser no incida directamente sobre el instrumento.

3.2. Respecto al paciente.

3.2.1. Riesgo de quemaduras.

 La radiación de láser CO2 puede producir incluso quemaduras de tercer grado.

Procuraremos no usarlo indiscriminadamente y nos aseguraremos de no accionar el pedal hasta cerciorarnos de que estamos en la zona concreta donde lo vamos a usar. No debemos caer en la tentación de probar el correcto funcionamiento fuera del campo quirúrgico para evitar posibles riesgos de accidentes.

Para mayor seguridad del paciente, hay que adoptar las siguientes medidas:

·        Rodear la zona quirúrgica con toallas mojadas porque la humedad absorbe el calor del láser CO2. Incidir  en la protección sobre los ojos.

• Si el paciente está consciente, asegurarse que tiene puestas  gafas de seguridad.

3.2.2. Riesgo de explosión e incendio.

No hacer funcionar la unidad de láser CO2 en presencia de anestésicos inflamables, sustancias volátiles tales como alcohol, gasolina, disolventes. Las telas inflamables, batas quirúrgicas, gasas y otros materiales que pueden arder deben permanecer fuera de la trayectoria del rayo. Se aconseja utilizar materiales no inflamables. Es recomendable usar sábanas quirúrgicas, batas etc. pirorretardantes. Es aconsejable disponer en lugar próximo de un extintor de incendios.

4. Cuidados relativos al personal

4.1. Mascarilla.-

Existen mascarillas de control de humos procedentes de procedimientos quirúrgicos eléctricos o de láser.

Durante un proceso quirúrgico en el que se usa una unidad de láser o electrocoagulación, la destrucción del tejido por el calor crea humo. Las investigaciones han confirmado que estos humos pueden contener gases tóxicos y vapores tales como benzeno, ácido cianhídrico, formaldehído, partículas biológicas en suspensión, material celular en aerosol (incluido micropartículas de sangre) y virus. Las altas concentraciones de humos causan irritación ocular, irritación en el tracto respiratorio y problemas de visión en el personal. El humo es de un olor desagradable y puede ser potencialmente mutágeno.

La hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia humana son agentes patógenos que se transmiten por vía sanguínea. Ambos son capaces incluso de transmitirse por vía percutanea o permucosa si no existe integridad tisular.

La hepatitis B está documentado que se ha transmitido por vía orofaríngea en individuos expuestos a humos quirúrgicos aunque hayan usado mascarillas quirúrgicas, lo que sugiere que a habido una exposición por aerosol. El HIV no se ha demostrado que se transmita por aerosol pero hay una teórica posibilidad de que pueda ocurrir esta transmisión.

El HIV ha adquirido la habilidad de infectar in Vitro a los macrófagos alveolares a través de sus receptores CD 4. No hay razón para creer que la mucosa que envuelve el tracto respiratorio es menos vulnerable a la infección que la membrana que  envuelve los macrófagos alveolares. Por tanto cabe pensar que las membranas mucosas de los ojos, la nariz y la boca pueden ser potenciales portales de entrada del HIV. Por tanto es posible que el personal que está expuesto al aerosol que contiene este patógeno esté expuesto al contagio.

Partículas en suspensión por aerosol significa que tienen menos de 5  micras de diámetro, lo que las posibilita para llegar a través de las mascarillas quirúrgicas, al tracto respiratorio concretamente hasta la zona donde se encuentran los macrófagos alveolares.

Entre los dispositivos utilizados para protección respiratoria de los trabajadores sanitarios podemos distinguir dos tipos:

• Mascarilla quirúrgica o de higiene.

En  un dispositivo que evita la diseminación al ambiente de los gérmenes de las vías respiratorias de la persona que lo utiliza.

Se utilizarán para proteger al personal sanitario frente a los patógenos que se transmiten por gotas ( > 5 micras )

Su uso está desaconsejado para enfermedades de transmisión aérea.

• Mascarilla de alta filtración o respirador.

Su misión principal   es proteger a quien la lleva puesta evitando que inspire partículas en suspensión < 5 micras.

Las mascarillas que se usan habitualmente en los quirófanos tienen más de 5 micras de diámetros en sus poros.

Existen en el mercado mascarillas que tienen poros de 0.1 micra, lo que significa que impedirán casi en su totalidad la entrada de partículas tales como el virus HIV, el virus de la Hepatitis, partículas tumorales, papilomegalovirus, etc. Su uso, por tanto, es muy recomendable.

4.2. Riesgo de exposición directa a los ojos.-

El haz de salida del sistema contiene una radiación láser visible e invisible perjudicial para la retina de los ojos. No mirar al rayo láser CO2 ni permitir que refleje en superficies metálicas. Las superficies metálicas pueden reflejar el rayo láser CO2. Como medida de precaución contra la exposición accidental al haz de salida o a su reflexión, todo el personal debe utilizar gafas protectoras.

Debemos asegurarnos  que las gafas protectoras de seguridad proporcionan una protección adecuada a una radiación con una longitud de onda de 10.6 micras.

Cuando se mira a través de una óptica no es necesario el uso de gafas de seguridad pues las lentes proporcionan suficiente protección.

Su uso evita también el contacto con la mucosa ocular de patógenos de transmisión sanguínea por salpicaduras o nebulizaciones de sangre.

4.3. Indicador en la puerta.-

Debe colocarse en la puerta de acceso al quirófano cualquier indicativo que avise sobre el uso del láser para que las personas que accedan al quirófano puedan tomar las precauciones generales relativas al personal (mascarilla láser, gafas protectoras...)

4.4. Acceso restringido de personal.-

Asimismo es conveniente limitar el paso a las personas imprescindibles. Cuantas más personas halla en el quirófano, más riesgo de accidentes se puede producir.